Choroby błędnika i problemy z narządem słuchu były tematem rozmowy z laryngologiem dr hab. Tomaszem Przewoźnym z Katedry i Kliniki Otolaryngologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultantem wojewódzkim w dziedzinie audiologii i foniatrii w Pomorskiem. Audycje prowadziła Joanna Matuszewska.

Co to jest błędnik? Czy u jednej osoby jest jeden błędnik? Jakie znaczenie ma błędnik? Jak jest zbudowany i za co odpowiada?
To część ucha. Ucho wewnętrzne człowieka składa się z błędnika kostnego, położonego wewnątrz błędnika błoniastego oraz nerwu przedsionkowo-ślimakowego. Jest to system kanalików i pęcherzyków znajdujący się wewnątrz kości skroniowej, stąd nazwa – błędnik, czyli labirynt.

Człowiek posiada dwa błędniki. W obydwu uszach wewnętrznych. Jest odpowiedzialny za zmysł słuchu i równowagi. Błędnik kostny składa się ze ślimaka (który jest narządem słuchu) oraz przedsionka i 3 kanałów półkolistych (odpowiedzialnych za równowagę). W ślimaku znajdują się komórki receptorowe słuchu, a w woreczku i łagiewce, wewnątrz przedsionka oraz rozszerzeniach kanałów półkolistych, zwanych bańkami, zlokalizowane są komórki receptorowe narządu równowagi.

Co ciekawe, dwa małe pęcherzyki-woreczek i łagiewka, odpowiedzialne są za reakcje organizmu na przyspieszenia liniowe (np. podczas hamowania samochodu, jazdy windą). Kanały półkoliste, a w zasadzie komórki zmysłowe, które w nich się znajdują odbierają przyspieszenia kątowe naszej głowy i całego ciała (np. gdy kiwamy głową lub kręcimy nią na boki). Informacje te są analizowane przez nasz układ nerwowy, aby przygotować organizm na zmieniające się warunki i ułożenie ciała w przestrzeni.

Posłuchaj audycji:

Dlaczego w błędniku jest płyn? Jaka jest jego rola? Czy błędnik jest w jakiś sposób połączony z ośrodkowym układem nerwowym?
Przestrzeń pomiędzy błędnikiem kostnym i błoniastym wypełniona jest przychłonka (perylimfą). Działa ona podobnie jak płyn mózgowo-rdzeniowy w jamie czaszki-chroni delikatne struktury wewnątrz przed skutkami urazów. Błędnik błoniasty, to jego właściwa część, w której znajdują się komórki zmysłowe, również wypełniona jest płynem tzw. endolimfą. W niej zanurzone są komórki reagujące na zmiany położenia ucha w przestrzeni, stanowi więc ich właściwa ochronę.

Błędnik połączony jest z mózgiem nerwem przedsionkowym. Wszystkie impulsy nerwowe przekazywane są do mózgu i tam analizowane, łącznie z innymi informacjami, głównie wzrokowymi, ale również płynącymi z tzw. proprioreceptorów znajdujących się w ścięgnach i mięśniach. Nasz mózg musi te wszystkie informacje zanalizować i podjąć odpowiednią decyzję, np. silniej napina mięśnie nóg, żebyśmy się nie przewrócili.

Co ma wspólnego utrzymanie równowagi z prawidłowym odbiorem bodźców słuchowych?
Uszy pełnią podwójną rolę: odbierają dźwięki oraz informują o położeniu i ruchach głowy. Dzięki nim potrafimy wykrywać i lokalizować dźwięki, rozróżniać ich ton i natężenie oraz rejestrować położenie ciała. Dzięki błędnikowi i ogólnie równowadze zachowujemy wyprostowaną postawę ciała i możemy w ułamku sekundy zareagować na zagrożenie, np. uchylić się przed spadającym przedmiotem. Połączenie tych dwóch zmysłów prawdopodobnie ma związek z reakcjami obronnymi i ucieczki u wszystkich kręgowców.

Dlaczego ośrodek regulujący równowagę człowieka znajduje się w uchu?
Nie do końca tak jest. Za naszą równowagę odpowiedzialnych jest kilka różnych narządów: błędnik, wzrok, receptory czucia głębokiego w mięśniach, móżdżek oraz kora mózgu. Ten ostatni element okazuje się kluczowy w integracji całego zmysłu. Z tego powodu m. in. pacjenci ze schorzeniami neurologicznymi i degeneracją komórek nerwowych: w chorobie Parkinsona, stwardnieniu rozsianym mają zaburzenia równowagi.

O błędniku nie myślimy, gdy wszystko funkcjonuje dobrze

Wiele osób z powodu objawów, jakie dają zaburzenia błędnika, czyli np. zawroty głowy, nudności  w ogóle nie kojarzy go z narządem słuchu… Jakie daje sygnały, gdy jest problem? Jakie zmiany zachodzą w uchu, które powodują objawy?

Choroby błędnika wywołują objawy subiektywne, zgłaszane przez pacjenta-są to przede wszystkim zawroty głowy oraz objawy obiektywne, stwierdzane przez lekarza w trakcie badania, takie jak oczopląs, czyli szybkie naprzemienne ruchy gałek ocznych. „Zawrót zawrotowi nierówny” Otóż, klasyczny zawrót głowy nazywany vertigo, to uczucie wirowania otoczenia bądź samego chorego. O takich zawrotach mówi około 30% chorych. Są to tzw. układowe zawroty głowy.

Znacznie większa liczba chorych relacjonuje tzw. nieukładowe zawroty głowy: chwianie się, zapadanie, unoszenie ciała do góry, popychania, niepewność w trakcie pionizacji, zaburzenia orientacji w przestrzeni, czasem pacjent nie jest w stanie opisać co dokładnie się dzieje. Już na tym etapie wywiadu lekarskiego możemy podzielić pacjentów na tych, którzy prawdopodobnie mają chory błędnik-to pacjenci z uczuciem wirowania, oraz tych, u których będziemy szukać problemu w pozostałych narządach równowagi, głównie w centralnym układzie nerwowym. Jeżeli zawrotom głowy towarzyszą jednostronne objawy ze strony narządu słuchu: niedosłuch, uczucie ucisku w uchu, szumy uszne to bardzo mocny sygnał do rozpoznania choroby błędnika.

Dlaczego, w ogóle pojawiają się zawroty głowy przy chorobie błędnika, skoro za równowagę odpowiada wiele różnych narządów?
Nasze dwa błędniki wysyłają do mózgu przez cały czas taką sama liczbę impulsów. Podczas ruchu głowy ilości te zmieniają się, po jednej stronie jest ich więcej, po drugiej mniej. Tak mózg jest informowany o ruchu. Przy uszkodzeniu jednego z błędników, nawet bez ruchu głowy mózg otrzymuje po tej stronie zmniejszoną liczbę impulsów. To wywołuje konflikt somatosensoryczny. Mózg myśli, że ruszamy głową a ta się nie porusza. Reakcją naszego układu nerwowego na takie uszkodzenie jest oczopląs oraz poczucie zawrotów głowy.

Czy objawy mogą występować w różnych pozycjach ciała np. w pozycji leżącej? A jeśli zamknę oczy – miną zawroty?
Tak, objawy mogą zostać wywołane zmianą pozycji ciała, taką jak nagły skłon, odgięcie głowy do tyłu, przekręcenie ciała w łóżku na jeden z boków, czyli w tzw. pozycji krytycznej. Szczególnie charakterystyczne jest to dla łagodnych napadowych położeniowych zawrotów głowy. Zawroty głowy i oczopląs wywołane uszkodzeniem błędnika zwykle nasilają się przy zamkniętych oczach lub w ciemności. Jednak u części pacjentów to raczej położenie się w spokoju i brak ruchu głowy powoduje wyciszenie się zawrotów. Obserwuje to często w chorobie Meniere’a.

Czy osoba z tymi zaburzeniami odpisze nam na smsa? Może czytać, pisać?
Tak, z reguły jest to możliwe. Zaburzenia ostrości widzenia nie są charakterystyczne dla uszkodzenia błędnika. Objawy takie jak podwójne widzenie, mroczki przed oczami czy częściowe zaniewidzenie występują przy uszkodzeniach ośrodkowej części układu równowagi.

Rollercoaster zakazany?

Czy rollercoaster, karuzela w wesołym miasteczku, skoki na bungee są ryzykowne? Mogą spowodować problemy z błędnikiem?
Tak. Jedną z najczęstszych chorób błędnika są łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy. Jest to choroba, w której otolity, czyli mikroskopijne kryształki nazywane kamyczkami błędnikowymi odrywają się od błony otolitowej (swojego właściwego miejsca) i zaczynają swobodnie pływać w śródchłonce. Jeżeli dostaną się do kanałów półkolistych, czyli miejsca, gdzie fizjologicznie nie występują, zaczynają przy ruchach głowy drażnić komórki zmysłowe i wywoływać napady krótkich, intensywnych zawrotów głowy. Najczęstszą znana przyczyną tego zjawiska jest uraz głowy. Tak duże przeciążenie głowy, jak podczas skoku na bungee, czy jazda rollercosterem u osób bardziej wrażliwych, mogą wywołać chorobę błędnika.

Czy drobne, pojedyncze incydenty związane z równowagą, koordynacją ruchów, brakiem dobrej oceny wysokości, odległości – to coś co trzeba skonsultować? Te objawy mogą się pogłębiać, nasilać?
Każdy z nas przynajmniej raz w życiu doświadczył zaburzeń równowagi, np. przy gwałtownym wstaniu z łóżka w środku nocy (tzw. zawrót ortostatyczny) lub po spożyciu alkoholu. Jeżeli są to sporadyczne incydenty nie ma się czym martwić. Do wizyty u specjalisty powinno nas skłonić utrzymywanie się takich objawów przez kilka dni a już na pewno ich nasilanie się. Należy pamiętać, że zwroty głowy, czy zaburzenia równowagi są wywoływane nie tylko przez choroby błędnika, ale również przez bardziej niebezpieczne schorzenia, jak udary, guzy mózgu, czy choroby serca.

Czy zaburzenia błędnika wiążą się z utratą albo pogorszeniem słuchu? Może pojawić się szum, dzwonienie w uszach, chory ma gorączkę?
Mogą się łączyć, w niektórych chorobach. Bardzo dobrym przykładem jest choroba Meniere’a. Jej przyczyną są nagłe wzrosty ciśnienia śródchłonki wewnątrz błędnika. Na początku ataku choroby pacjent odczuwa ucisk w chorym uchu lub nasilenie szumu usznego. Następnie pojawia się nagły napad zawrotów głowy, trwający zwykle jedną do kilku godzin a po ustąpieniu zawrotów chory odczuwa pogorszenie słuchu, głównie w zakresie niskich częstotliwości. Podobnie zapalenie błędnika prowadzi nawet do całkowitej głuchoty zajętego ucha. Szum uszny jest właśnie objawem charakterystycznym dla uszkodzenia zmysłowego słuchu. Choroby błędnika zwykle nie powodują gorączki.

Zaburzenia częstsze u kobiet

Czy zaburzenia pracy błędnika są charakterystyczne dla jakiejś grupy pacjentów? Kto jest najbardziej narażony, występują genetycznie?
Pacjenci w wieku powyżej 65 lat, z chorobami współistniejącymi. W województwie pomorskim, w tej grupie wiekowej jest to ponad 40% osób z zawrotami głowy i zaburzeniami równowagi. W domach opieki objawy te zgłasza nawet 80% pensjonariuszy. Bardzo istotnym następstwem tych objawów są upadki, które powodują groźne, nawet dla życia uszkodzenia ciała. Nie bez znaczenia jest również większa w tej grupie wiekowej liczba chorób sercowo-naczyniowych, chorób neurodegeneracyjnych oraz większa liczba zażywanych leków.

Nieco częściej zawroty głowy występują u kobiet niż u mężczyzn, a różnica ta pogłębia się wraz z wiekiem. Może mieć to związek z częstszym występowaniem migreny i zaburzeń hormonalnych u kobiet. Co ciekawe, zawroty głowy częściej występują u ludzi niepracujących w porównaniu do aktywnych zawodowo, w tych samych grupach wiekowych. Zawroty głowy to objaw, który może występować w różnych chorobach. Generalnie nie mają podłoża genetycznego.

Czy bardziej narażeni są pacjenci, którzy np. mają albo mieli w dzieciństwie chorobę lokomocyjną?
Choroba lokomocyjna tylko z nazwy jest chorobą. Jest nazywana kinetozą, choroba ruchu, podczas poruszania się dowolnymi środkami transportu. Jej przyczyną jest brak zgodności sygnałów wzrokowych i błędnikowych, odbieranych przez mózg. Podczas jazdy wzrok nie odbiera zmiany otoczenia, jednak błędnik, jako narząd równowagi, odnotowuje zmiany położenia ciała, dlatego mózg odbiera sprzeczne sygnały. Powstaje konflikt somato-sensoryczny. Podczas płynięcia statkiem objawy najczęściej występują pod pokładem, kiedy wzrok nie odbiera bodźców.

Nie udowodniono większej zachorowalności na choroby błędnika u osób cierpiących na tzw. chorobę lokomocyjną. Należy podkreślić, że do najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia zawrotów głowy należą: podeszły wiek, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca, cukrzyca, hipercholesterolemia, niedoczynność tarczycy, depresja, migrena, stres i niektóre leki.

Gdy pojawiają się dolegliwości

Czy problemy z błędnikiem mogą być następstwem innych chorób – np. zapalenia ucha środkowego, zapalenia zatok, świnki, czy infekcji wirusowych jak np. covid19?

Najczęstsza choroba błędnika to łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy stanowiąc 15% wszystkich diagnozowanych przypadków. W następnej kolejności są zawroty naczyniopochodne i następstwa urazów. Zawroty związane z zapaleniami ucha to około 10%. Choroba Meniere’a, czy guzy mózgu to znacznie rzadsze przyczyny. Jedną z chorób błędnika jest jego zapalenie. Najczęściej jest ono powikłaniem chorób wirusowych lub bateryjnych ucha środkowego: ostrego zapalenia ucha, które może towarzyszyć zapaleniu zatok przynosowych, a nawet chorobie przeziębieniowej. Wirus świnki głównie niszczy narząd słuchu, a nie równowagi, ale niestety nieodwracalnie. W ostatnich latach nowym czynnikiem ryzyka uszkodzenia błędnika stał się wirus SARS COV-2. W trakcie pandemii trafiali do mnie pacjenci z zakrzepowym zapaleniem błędnika, które powodowało zawroty głowy i niedosłuch, ale całe szczęście nie była to duża grupa pacjentów.

Jak diagnozuje się choroby błędnika a następnie je leczy? Czy one mają tendencję do nawrotów?
Na podstawie 20-letniego doświadczenia z takimi pacjentami mogę śmiało stwierdzić, że najważniejszy w diagnostyce jest prawidłowo przeprowadzony wywiad lekarski. Nierzadko pacjenci nie ułatwiają pracy lekarzowi skupiając się na mało istotnych zdarzeniach a całkowicie pomijając te najważniejsze z punktu widzenia otoneurologa.

Interesuje mnie przede wszystkich charakter zawrotów głowy, czas ich trwania, długość trwania choroby, jej nasilenia w czasie, pozycje ciała wywołujące objawy czy towarzyszące objawy słuchowe. Na podstawie odpowiedzi pacjenta staram się dopasować kilka znanych mi jednostek chorobowych do konkretnego przypadku. Następnym etapem jest badanie lekarskie, w którym oceniamy ruchy gałek ocznych, sprawdzamy stan uszu, wykonujemy różnego rodzaju manewry w pozycji siedzącej lub leżącej aby postawić właściwe rozpoznanie.

Ostatnim elementem układanki są badania dodatkowe. Obecnie dysponujemy bardzo zaawansowanym sprzętem diagnostycznym do rozpoznawania chorób układu równowagi: badaniem VNG-videonystagmografią, posturografią, badaniem HIT, czyli head impulse test i szeregiem innych. Na tej podstawie rozpoznajemy chorobę i wdrażamy odpowiednie leczenie.

Leczenie chorób błędnika

Jak leczy się choroby błędnika?
Istnieją 3 zasadnicze strategie leczenia. Pierwsza to standardowe leczenie farmakologiczne. Leki możemy podawać doustnie, dożylnie, oraz co ciekawe bezpośrednio do ucha, czyli dobębenkowo. Wiąże się to z niewielkim zabiegiem w znieczuleniu miejscowym, w trakcie którego wstrzykujemy lek do jamy bębenkowej, bezpośrednio w okolice błędnika.

Drugą metodą jest leczenie chirurgiczne, np. w przetoce przychłonkowej czy konflikcie naczyniowo-nerwowym. Są to skomplikowane zabiegi oto- i neurochirurgiczne. Trzecią metodą jest rehabilitacja ruchowa. Stosowany jest tu trening stabilizujący spojrzenie, ćwiczenia które zmniejszają intensywność zawrotów poprzez powtarzanie ruchów prowokujących objawy, ćwiczenia stabilizujące postawę, ćwiczenia dynamiczne w czasie chodu.

Odrębną grupą są również manewry uwalniające i repozycyjne stosowane w łagodnych napadowych położeniowych zawrotach głowy. Jest to jeden z bardziej spektakularnych sposobów leczenia w laryngologii. Pacjent wchodzi do gabinetu lekarskiego chory a wychodzi wyleczony. W codziennej praktyce spotykam wielu takich pacjentów, ale jeden z nich utkwił mi w pamięci. Starszy mężczyzna, który przez blisko 50 lat cierpiał na krótkotrwałe napady zawrotów głowy wywoływane specyficznym ułożeniem głowy w łóżku. Po manewrach repozycyjnych Epley’a, których jestem entuzjastą, pacjent wyszedł z gabinetu bez objawów. To jest możliwe.

Czy objawy przedsionkowe mogą nawrócić? Tak. Dość często się to zdarza, szczególnie w chorobie Meniere’a, łagodnych napadowych położeniowych zawrotach głowy czy zapaleniu nerwu przedsionkowego. Nie strasznego, jeżeli wcześniej postawiliśmy właściwe rozpoznanie, leczenie nie jest skomplikowane.

Można coś zrobić? Jest jakaś profilaktyka, testy sprawdzające czy błędnik działa prawidłowo?
Zawsze powtarzam moim pacjentom, że najlepszym lekarstwem na błędnik jest ruch. To aktywność fizyczna, nawet najmniejsza uaktywnia nasz narząd równowagi. Mało tego, ten narząd, dzięki procesom zachodzącym w układzie nerwowym: kompensacji i habituacji może leczyć się samoistnie, dzięki przeprogramowaniu naszego komputera w głowie. Leżenie w łóżku, szczególnie osób w podeszłym wieku jest błędem. Żyjemy w szybko starzejącym się społeczeństwie, w którym zwiększa się ilość chorób ogólnoustrojowych. Ich leczenie to również profilaktyka zaburzeń równowagi.

Druga część audycji dotyczyła problemów ze słuchem, w tym m.in. urazów akustycznych i otosklerozy. Można jej posłuchać w pliku powyżej.  

Joanna Matuszewska
Napisz do autorki: j.matuszewska@radiogdansk.pl