Ubezpieczenie ucznia po opłaceniu drobnej składki – taka atrakcyjna oferta najczęściej kierowana jest do rodziców na pierwszej wywiadówce. Ale polisa NNW zawiera wiele prawnych kruczków. Na co baczniej zwrócić uwagę, zanim zdecydujemy się na podpisanie umowy z towarzystwem ubezpieczeniowym? Pytamy eksperta.
Trzy lata temu w mediach opisano sytuację, w której nastolatek z Gdyni złamał nogę podczas zajęć pozalekcyjnych SKS. Towarzystwo ubezpieczeń odmówiło wypłaty odszkodowania tłumacząc, że szkodę zgłoszono za późno. Wypadek wydarzył się po godz. 20, firmę ubezpieczeniową poinformowano o nim kolejnego dnia rano. W decyzji odmownej powołano się na treść ogólnych warunków ubezpieczenia. Pieniądze zostałyby przyznane jedynie gdyby ubezpieczający zgłosił szkodę w dniu jej powstania.
– To zapis bardzo niekorzystny dla klienta – ocenia Joanna Chacuk, radca prawny ze specjalizującej się w odszkodowaniach kancelarii Refundo.eu. – Jeżeli do zdarzenia dochodzi po godz. 20, to oczywiste, że w pierwszej kolejności podejmujemy leczenie, a dopiero w drugiej zgłaszamy szkodę do ubezpieczyciela. Taka kolejność jest nie tylko najbardziej naturalna, ale prowadzi także do zmniejszenia rozmiarów powstałej szkody. W opisanym przypadku uznać należy, że nie było wręcz realnej możliwości zgłoszenia jej w tym samym dniu.
fot. Pixabay
PO PIERWSZE, SPRAWDŹ W JAKIM TERMINIE POWINIENEŚ ZGŁOSIĆ SZKODĘ
Ale ten zapis, choć niewątpliwie kontrowersyjny, był możliwy do ujęcia w ogólnych warunkach ubezpieczenia, na co pozwala art. 818 § 1 Kodeksu Cywilnego. Zgodnie z nim ogólne warunki ubezpieczenia mogą przewidywać, że ubezpieczający ma obowiązek powiadomić ubezpieczyciela o wypadku w określonym terminie. Jednak, jak wyjaśnia Joanna Chacuk, podany termin powinien być realny i możliwy do spełnienia. – Jeden dzień to bardzo krótki okres. Z mojego doświadczenia wynika, że najczęściej towarzystwa ubezpieczeniowe wymagają zgłoszenia szkody w terminie 14 dni.
Według Kodeksu Cywilnego, niezgłoszenie zdarzenia do ubezpieczyciela w ustalonym terminie, może skutkować co najwyżej zmniejszeniem wysokości przyznanego świadczenia, ale tylko w sytuacji, gdy uchybienie terminowi nastąpiło z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa, i jednocześnie spowodowało zwiększenie szkody lub uniemożliwiło ubezpieczycielowi ustalenie okoliczności i skutków zdarzenia. Jak podkreśla Joanna Chacuk – w opisanym przypadku ucznia, który szkodę zgłosił z samego rana dnia następnego, w ogóle nie można mówić o umyślności lub rażącym niedbalstwie, a już tym bardziej o zwiększeniu rozmiaru szkody czy też uniemożliwieniu ustalenia okoliczności wypadku.
Co w takim razie powinni zrobić rodzice ucznia po otrzymaniu decyzji odmownej? – Złożyć reklamację do ubezpieczyciela – radzi Joanna Chacuk. – Przedłożyć wypis ze szpitala oraz wskazać, że towarzystwo ubezpieczeń zawiadomiono w najbliższym możliwym terminie. Wówczas wciąż jest szansa na otrzymanie pełnej kwoty odszkodowania.
fot. Pixabay
PO DRUGIE, UBEZPIECZENIE SZKOLNE JEST DOBROWOLNE
Cofnijmy się jednak do samego początku i momentu podpisania umowy ubezpieczenia oferowanej w szkole tzw. polisy od następstw nieszczęśliwych wypadków. Błędne jest powszechne wśród rodziców przekonanie, że polisa w szkole jest obowiązkowa. – Pamiętajmy, że jest to dobrowolna umowa, którą możemy wykupić lub zdecydować się na inną indywidualną polisę, ubezpieczyć dziecko w ramach polisy oferowanej przez nasz zakład pracy lub też w ogóle nie decydować się na ubezpieczenia, choć to zdecydowanie ryzykowne. Warunki ubezpieczenia negocjowane w szkole często nie są zbyt korzystne dla uczniów i zawierają szereg wyłączeń odpowiedzialności. Czasem wystarczy dopłacić kilka złotych więcej składki, aby uzyskać znacznie szerszy zakres ochrony. Lepiej więc przeanalizować wszystkie dostępne możliwości – mówi Joanna Chacuk.
PO TRZECIE, ZAPOZNAJ SIĘ Z OFERTĄ
Jeśli jednak rodzic zdecyduje się na ofertę ze szkoły, powinien mieć możliwość i czas na zapoznanie się z ogólnymi warunkami tego ubezpieczenia. Jak wskazuje specjalista, sytuacja, w której rodzice otrzymują broszurę informacyjną z ogólnymi warunkami ubezpieczenia dopiero po wyrażeniu zgody jest niedopuszczalna. Mimo to jest często spotykana. Rodzic powinien mieć możliwość podjęcia świadomej decyzji w zakresie zawieranej polisy.
Fot. Pixabay.com
PO CZWARTE, SPRAWDŹ ZAKRES UBEZPIECZENIA, PRZESTUDIUJ DEFINICJE
Szczególną uwagę prawnik radzi zwrócić na zakres świadczenia. Obecnie większość oferowanych polis ubezpieczeniowych obejmuje ochronę całodobową, zarówno w czasie zajęć szkolnych, jak i w czasie ferii, wakacji, czasu spędzanego poza szkołą. Zdarzają się jednakże polisy obejmujące jedynie czas uczestnictwa w zajęciach szkolnych i drogę z/do szkoły.
Najczęściej im mniejsza składka, tym węższy zakres ubezpieczenia. Dlatego zbyt niska cena to dla rodzica ostrzeżenie. – Może oznaczać wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela np. w razie wypadku w trakcie zajęć w klubach sportowych lub popularnych SKSach. Z reguły w ogólnych warunkach ubezpieczenia wymienione są sytuacje, w których polisa nie będzie obowiązywać. Koniecznie należy zwrócić na nie uwagę.
Ekspert radzi również dokładne przestudiować definicje podawane w warunkach polisy. Często definicje zawarte w ogólnych warunkach ubezpieczenia znacznie różnią się od tych stosowanych w języku potocznym. Joanna Chacuk podaje przykład jazdy na nartach. – W języku potocznym jazda na nartach po wyznaczonych trasach nie należy do sportów ekstremalnych. Tymczasem w wielu umowach ubezpieczenia tak jest ona traktowana, a w konsekwencji ubezpieczyciel odmawia wypłaty świadczenia.
Zdarza się i tak, że szkoła oferuje kilka wariantów polisy – podstawowy i rozszerzone. – Warto się im dokładnie przyjrzeć. Opcja rozszerzona, często jedynie o kilka złotych droższa, zapewnia znacznie więcej świadczeń, jak: zwrot kosztów leczenia, rehabilitacji, świadczenie dzienne z tytułu pobytu w szpitalu, pokrycie kosztów korepetycji w przypadku braku możliwości uczęszczania do szkoły itp. Dzięki temu mamy możliwość wyboru optymalnej polisy, dostosowanej do naszych potrzeb i oczekiwań.
fot. Pixabay.com
PO PIĄTE, POLISY SIĘ KUMULUJĄ
Jedna osoba może być ubezpieczona od następstw nieszczęśliwych wypadków na podstawie kilku odrębnych polis np. w szkole i przez zakład pracy rodzica. – W razie wypadku można wtedy równolegle dochodzić odszkodowania z obu polis, bo na każdą składki płacone były osobno – zaznacza Joanna Chacuk.
Przykład: Uczeń Piotr doznał urazu ręki w szkole podczas zajęć wychowania fizycznego. Piotr ubezpieczony jest przez szkołę od NNW oraz przez rodziców indywidualnie od NNW.
Piotrowi przysługują dwa osobne świadczenia o pełnej wysokości – zarówno ubezpieczenia z ubezpieczenia szkolnego, jak i ubezpieczenia indywidualnego.
PO SZÓSTE, ODSZKODOWANIE NIE TYLKO OD NNW
Warto także wiedzieć, że odszkodowania z polis NNW to nie jedyna droga do uzyskania rekompensaty w razie wypadku. Jeśli szkoda powstała w wyniku zawinionego działania lub zaniechania szkoły lub nauczyciela, można domagać się również odszkodowania od placówki, organu zarządzającego szkołą lub nauczyciela z tytułu ich odpowiedzialności cywilnej. Chodzi przykładowo o sytuację, w której placówka nie zamontowała barierek ochronnych, choć wymagały tego przepisy BHP lub nauczyciel nie sprawował właściwego nadzoru nad uczniami podczas przerwy, mimo że miał taki obowiązek, i w wyniku tego doszło do wypadku ucznia.
Jakie są różnice między tymi ubezpieczeniami (od odpowiedzialności cywilnej) a klasycznym od następstw nieszczęśliwych wypadków? Po pierwsze, polisa NNW ma mniejszy zakres – przysługuje wyłącznie za uszczerbek na zdrowiu liczony w procentach, który określony jest w polisie. Z kolei zadośćuczynienie i odszkodowanie od szkoły obejmuje nie tylko kwestię obrażeń ciała, ale także negatywne następstwa, jakich doznał poszkodowany, takie jak cierpienie, ból, niemożność uczestnictwa w życiu szkolnym wskutek wypadku. Po drugie, w przypadku NNW trzeba udowodnić jedynie fakt wystąpienia nieszczęśliwego wypadku i doznane obrażenia ciała. Przy odszkodowaniu od szkoły, niezbędne jest dodatkowo wykazanie winy po stronie szkoły oraz jej związku z powstałą szkodą.
Należy pamiętać, że gdy wartość należnego odszkodowania przekracza wartość polisy OC szkoły, można zwrócić się do organu prowadzącego placówkę np. do gminy o wypłatę brakującej kwoty odszkodowania.
Przykład: Uczeń Piotr doznał poważnego złamania nogi w wyniku niezamontowania przez szkołę barierek ochronnych. Przeszedł kilka operacji, przez ponad pół roku nie chodził do szkoły. Domagał się wypłaty od szkoły kwoty 60 tys. zadośćuczynienia za uszczerbek na zdrowiu i jego negatywne następstwa, ale szkoła (prowadzona przez gminę) jest ubezpieczona na 40 tys. Wykazano związek przyczynowo-skutkowy między niezamontowaniem barierek a szkodą doznaną przez Piotra.
Odpowiedź: W tej sytuacji Piotrowi przysługuje odszkodowanie od szkoły w wysokości 40 tys. złotych. Po pozostałą kwotę (20 tys.) rodzice Piotra powinni zwrócić się do gminy jako organu prowadzącego szkołę.
Joanna Chacuk mówi także o jednorazowym odszkodowaniu z ZUS lub rencie. Jednakże świadczenia te przysługują jedynie w sytuacji, gdy wypadek spowodował powstanie całkowitej niezdolności do pracy (jednorazowe odszkodowanie, renta stała) lub częściowej niezdolności do pracy (renta okresowa). – Chodzi więc o bardzo poważne sytuacje, a ich ocena następuje na podstawie orzeczenia komisji lekarskiej – podsumowuje ekspert.
Joanna Chacuk jest radcą prawnym, ekspertem kancelarii Refundo.eu zajmującej się odszkodowaniami.
